自然產要知道的3件事  

作者:文／李藹芬 採訪諮詢／台灣婦產科醫學會祕書長黃閔照

新生命的誕生，總為大家帶來無限喜悅，然而，為了迎接小生命的到來，女性必須歷經懷孕與生產，特別是在生產過程中，潛藏不可知的風險，即使是自然產也不例外。
小生命的降臨，總為人們帶來無限喜悅，卻也潛藏不可知的風險，過去，流傳著一句極為貼切的話，「生得過雞酒香，生不過四塊板」。然而，在愈來愈重視生產品質的今日，人們往往忽略了風險的存在。
事實上，自古至今，生產的風險未曾消失，若與其他婦科手術的風險相比，甚至有過之而無不及，台灣婦產科醫學會祕書長黃閔照指出，「在先進的醫療設備與技術『加持』下，醫護人員儘可能將風險所造成的影響程度降低而已」。因此，對於生產，孕婦與家人應抱持「生產並非零風險」的觀念，及早做好風險管理，以避免讓意外造成的傷害程度擴大。
與剖腹產的風險相比，一般人稱為「自然產」的「陰道分娩」，發生意外的風險雖然較小，但請記住，「低風險」終究不是「零風險」，所以，當產前被評估可自然產時，孕媽咪該知道哪些事呢？

雖是自然產可能仍須借助外力
經由陰道生產的方式，一般又可以分為不需依靠器械協助的自然生產，以及器械式生產，包括：以產鉗夾住胎兒頭部的產鉗助產，和利用負壓吸住胎兒頭部的真空吸引器助產，但黃閔照祕書長說，「如今，產鉗幾乎已算是失傳藝術了」。

一般自然分娩的產婦不需器械的協助即可順利將寶寶生下，不過，生產過程中，若出現胎兒窘迫現象、產程延長或是產婦精疲力盡，為了不讓產婦或胎兒的健康受到影響，此時就必須考慮以器械來協助產婦生產，在子宮頸全開及胎頭已經進入陰道時，他強調，「這是比剖腹產可以更快解決問題的方式」，透過真空吸引器的輔助力量，將寶寶從產道拉出。因為是把真空吸引器的罩杯放在寶寶頭上以將之吸出，因此，寶寶的頭部難免有些皮下腫脹或有血腫的現象，請父母不要擔心，「幾天後多會消失」。
黃閔照祕書長指出，「對於使用減痛分娩的產婦而言，使用真空吸引器將寶寶吸出的機會可能會比未用減痛分娩者多一些，因麻醉藥降低反射能力，使得產婦用力效果不佳，所以，需要真空吸引器的輔助力量幫忙把寶寶拉出」。

歷經產痛仍可能需要挨刀

即使產前被評估可以自然產，卻也可能因在產程中出現一些狀況，而不得不改以剖腹產方式生產，雖然有的媽媽會懊惱「自然產的產痛都痛過了，最後還是要挨上一刀，真是划不來」，然而，與胎兒平安出生相比，相信不少媽媽仍甘願一次承受兩種痛。黃閔照祕書長指出，「原本預估可以自然產，但是當母胎處於緊急狀況，為避免危難發生，就需要改以剖腹產方式生產」，可能導致此一結果的狀況如下：

• 產程遲滯
  產程分為三個階段：第一產程是指規則陣痛到子宮頸全開；第二產程是指子宮頸全開到胎兒娩出；第三產程則是從胎兒娩出到胎盤娩出。他表示，「產程遲滯」是指第一產程中進入活動期（子宮頸擴張4公分至全開）或在第二產程的時間過久。
  一般而言，子宮頸擴張4公分至全開，初產婦約需費時6小時以上，經產婦如進度不佳須考量子宮收縮強度不夠或其他原因，即算「產程遲滯」；待子宮頸開全之後，進入「第二產程」，這時胎頭會慢慢往下降以進入骨盆底，產婦會感到疼痛的部位也逐漸往下移，而在第二產程超過2∼3小時，胎頭仍無下降之跡象，亦屬「產程遲滯」。
  黃閔照祕書長表示，一旦產程延長，可能會增加胎兒窘迫的發生機會，這時，產科醫師就得評估是否需要改以剖腹產方式生產。由於成功順產取決於「3P」：Power（產婦肌耐力與子宮收縮力）、Passenger（胎兒大小及位置）以及Pass-way（孕婦骨盆腔及產道的結構），若是因胎兒過大或骨盆過於狹窄，無法經由陰道順利分娩，剖腹產可說是不得不的選擇。

• 胎兒窘迫
  胎兒窘迫可能發生在妊娠的各個時期，發生原因包括：胎盤功能不足或早期剝離、胎兒過小、臍帶繞頸、母體狀況不佳等，造成胎兒氧氣不足，而出現胎心減緩或變異性降低等缺氧的現象。
  在自然產待產時，醫護人員透過胎兒監視器的紀錄變化，判斷了解胎兒的安全，若觀察出現胎心音下降的狀況，即「在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者，或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次」，但待產過程中，胎心反應的判讀非單純以心跳速率決定，如維持續性、反覆性的變化，則需小心處理，往往在必要時，以剖腹方式取出寶寶，並做好新生兒急救的準備。

自然產常見意外狀況

即使自然產被認定是一個安全的過程，不過，難免有發生意外的時候，既是「意外」，就表示事情的發生在意料之外，事先並無法預期，就像「羊水栓塞」，發生的突然，令人措手不及，根本無法事先防範，產科醫師莫不視為夢魘一場。本文針對一般發生機率較高的狀況提出說明：

• 肩難產
  黃閔照祕書長指出，當胎頭娩出，肩膀卻卡在恥骨聯合的下緣出不來，即稱為「肩難產」。是否發生肩難產並無法在產前預測，依美國婦產科醫學會規定，產婦如有妊娠糖尿病（GDM），胎兒超過4,500公克；非妊娠糖尿病產婦，胎兒超過5,000公克，以剖腹生產才有預防肩難產的意義。不過，胎兒體重超過4,000公克或是第二胎，容易有較高的發生機會。
  他表示，當肩難產狀況出現，不只考驗主治醫師的經驗，也考驗醫護團隊的默契，務求減少對胎兒及媽媽造成傷害的影響程度。這時除了主治醫師外，還需要助手立即協助在產婦的恥骨上施壓，同時對胎頭施以正常向下壓力，好讓胎兒肩膀通過；或是調整產婦的腿部姿勢，讓產道變寬，增加骨盆腔的出口，並合併適度的會陰切開；也會試著改變胎兒的姿勢，不讓肩膀被卡住。在試過其他方法都沒效時，則會折斷胎兒的鎖骨或恥骨聯合，甚至把胎頭塞回去進行剖腹生產，但通常此時常發生嚴重的併發症了！

• 產後大出血
  在正常生產過程中，產婦總有一些出血狀況，但身體凝血機制會發揮作用。但是當子宮收縮不佳或身體凝血機制失去作用時，將導致出血不止 ，可能對產婦造成生命的威脅。
  自然產產婦發生產後立即性出血（發生在產後24小時內），產科醫師會確認陰道撕裂傷的情況，黃閔照祕書長說，「目前常見的產後大出血原因為子宮收縮不良、產道裂傷、胎盤前置及凝血功能異常」。包括多產婦、多胞胎妊娠或胎盤早期剝離、產程過久，都會讓產後大出血的機會增加。
  當自然產產婦的出血量大於500c.c.（剖腹產出血量則多於1,000c.c.），即稱為「產後大出血」。他指出，若產後立即出血情況出現，必須立即做出適當處置，往往需要進行輸血，並找到出血原因以對症處理。萬一出血量多，出血情形仍未改善時，將會有切除部分或全部子宮的可能。

關於產後大出血的部分發生原因，如下所述：

• 產道撕裂傷
  為了讓胎兒順利娩出，自然產媽咪發生產道（子宮頸、陰道及外陰）裂傷的情形，可說是非常普遍。產婦的骨盆大小、胎頭大小、生產胎次等因素，都會影響裂傷的程度，產道裂傷依傷口的深度可概分為1∼4度，大部分產婦都屬於2度裂傷，少數產婦則會發生重度裂傷，傷及肛門括約肌或直腸黏膜。第一胎產婦裂傷傷及肛門或直腸的機率較高；生產時用力方式錯誤或急產，產程進展得太快，都可能會讓產道傷口像炸開般，形成不規則的重度裂傷。黃閔照祕書長指出，「產科醫師會針對狀況給予立即修補，而產婦在產後勤做骨盆腔底的運動（凱格爾運動），將有助改善狀況」。

• 胎盤留置
  胎兒分娩之後，通常胎盤會在10分鐘之內娩出，但可能發生胎盤全部或一部分殘留於子宮內，影響子宮收縮而導致產後出血，此時必須將殘餘胎盤取出，才能止血。

• 子宮內翻
  這是處理胎盤時可能會發生的狀況，少見但嚴重，他解釋，「因胎盤與子宮相連，拉出附著子宮底部的胎盤，可能連同子宮拉出造成子宮內翻」，這將造成產後大出血及神經性休克，需要產科醫師立即處理休克狀況與進行子宮復位，黃閔照祕書長表示，「復位方式有二：一是以拳頭將子宮頂回並給予藥物；二是在麻醉情況下，從肚子把子宮拉回」，雖然子宮內翻屬於產科急症，所幸，若能及時發現並處理得宜，預後良好。
  
  務必勤讀相關衛教資料
  孕媽咪一定要建立「生產有風險」的觀念，然而，面對不可知的風險，孕媽咪也未必無計可施，黃閔照祕書長表示，「孕婦應詳讀媽媽手冊與醫療院所提供的相關衛教資料，事先了解可能會發生的狀況。但根據調查顯示，每一位孕婦都有的媽媽手冊完讀率不到10%」，因大多數孕媽咪希望能在「一對一」衛教模式下，了解自己想要知道的內容，而不是自行閱讀。
  他建議，「為了確保自身權益，孕媽咪最好事前花時間做功課，若有不清楚之處，可利用產檢機會主動向醫師提問，相信在醫師詳盡完整的說明下，多可消除心中的疑慮，並與產科醫師建立互信關係」。黃閔照祕書長強調，「當手術併發症或副作用無可避免的出現時，請相信每一位醫師都會秉持最大的能力與認真的態度為病患服務」。