今年接種流感，孕婦享公費！  

作者:文／李藹芬 採訪諮詢／周產期醫學會祕書長暨台大醫院產科主任徐明洸•林口長庚醫院兒童感染科教授黃玉成

孕婦的健康需要更多的守護！因此，今年10月開打的流感疫苗，疾病管制署正式把孕婦列為公費流感疫苗的接種對象，身為孕婦的你，為了自身健康，也為胎兒健康，請不要讓這份公費施打流感疫苗的權益睡著了！
每年10月1日起，是流感疫苗開打的日期，但今年與往常不一樣的是，疾病管制署將孕婦列為公費流感疫苗的接種對象！往年，一直有不少孕婦對於接種流感疫苗存有疑問，然而，此次受訪的兩位醫師都表示，「世界衛生組織與美國疾病管制局已於2011年明確指出，孕婦應是接種流感疫苗的第一優先族群」。
是否只有台灣的孕婦對於接種流感疫苗不甚積極？周產期醫學會祕書長暨台大醫院婦產部產科主任徐明洸表示，「過去因為資訊不明顯，許多臨床醫師，對於孕期接種疫苗多抱持保守心態，直到美國CDC大力提倡及世界衛生組織建議孕期可接種非活性疫苗，才逐漸修改原先的保守態度」。
當然，不可否認，歷經2009年的H1N1全美流感大流行，孕婦染病的罹病率及死亡率都比非懷孕婦女高許多，令人不能忽略孕期罹患流感的嚴重性。
懷孕時免疫功能會下降，加上心臟以及呼吸系統的改變，因此，懷孕會增加流行性感冒的併發症和死亡率。以往關於流行性感冒的研究就發現，孕婦感染流行性感冒併發肺炎的機會和死亡率都比一般人高，也會增加胎兒的死亡率和流產率。林口長庚醫院兒童感染科主任黃玉成指出，2009年H1N1大流行，美國研究發現，孕婦雖占美國總人口數的1%，但孕婦感染人數卻占感染總人數的5%；而2009年下半年台灣感染H1N1的案例不算少，更能了解孕期感染流感對孕婦與胎兒的影響程度，在15∼49歲孕齡婦女中：

• 孕期婦女感染流感併發重症的比例比非孕期感染多2.68倍。

• 非孕期婦女每10萬人有2.22人併發重症；孕婦則為每10萬人有5.94人併發重症。

• 孕期感染併發重症者10例中，有3例造成死亡，死亡率為30%；非孕期有130例，5例死亡，死亡率不及5%。

黃玉成醫師補充，「根據研究發現，孕婦感染流感發生急性心肺疾病、住院率及死亡率，比一般婦女的風險高」。

母體胎兒同受影響
為何孕期染上流感對孕婦有如此嚴重的影響？首先，最令孕婦擔心的莫過於「吃藥會影響胎兒」，縱然身體感到諸多不適，也多不願吃藥。然而，孕媽咪因為擔心對胎兒有不良影響而不吃藥，卻往往讓自身陷於更大的危險中，徐明洸祕書長指出，「流行性感冒與一般感冒不同」，一般感冒偶有發燒、打噴嚏、鼻塞、咳嗽、肌肉痠痛，正常狀況下，這些症狀在兩三天後多會緩解。不過，流感會伴隨持續高燒、呼吸困難、血痰、胸痛、發紺、意識改變及低血壓等較為嚴重的症狀。他提醒，「孕婦一旦出現上述等嚴重類流感症狀，就要直接至大醫院就醫，千萬不要拖，以免引發肺炎、心肌炎、腦炎等重度合併症。如果不積極治療，病況有可能快速惡化，甚至死亡」。

徐明洸祕書長分享了令他印象深刻的案例，那是一位妊娠35週的孕婦，門診時，孕婦自訴已經燒了超過48小時，徐明洸祕書長一看，孕婦已經出現了呼吸急促的現象，要她立刻轉去急診，還特別讓孕婦坐輪椅，請家屬用最快速度將孕婦推去急診室。從門診的診療室出發，才剛到急診室，孕婦就已經快要呼吸衰竭了。接下來，緊急插管，給予氧氣，終於稍微穩定。這時照X光檢查，發現肺部已有大面積浸潤現象，因擔心胎兒有缺氧問題，當下決定進行緊急剖腹產，先讓胎兒出來，再讓媽媽接受治療。所幸，最後，大人小孩的寶貴生命都得以保住！其間病情惡化的速度，有如以往的SARS一般，孕婦不得不慎。
徐明洸祕書長表示，染上流感的患者，有的病情嚴重需要住院，有的必須送進加護病房，有的甚至因此死亡，「雖然孕婦與一般人感染流感的機率相同，但孕期的母體免疫力較差，心肺功能也較差，必然降低對疾病的抵抗能力，因此一旦染上，症狀會隨著妊娠週數增加而變嚴重」。
他針對孕期因流感而死亡的相關數據佐證：週數愈大，罹病的危險性也愈大，60%的孕婦死亡都發生在大週數（如附圖）。
感染流感不只對孕婦有影響，流感病毒可能會增加胎兒發生先天性異常的機會，徐明洸祕書長指出，「可分為構造異常與發育異常來看，如果感染發生在妊娠14週內，就要擔心胎兒先天異常的機會增加，因為此階段正是器官構造發育的時候，舉凡先天性心臟病、唇顎裂、神經管缺損及肢體異常等構造異常的比例相對較高；若是發生在第二、第三孕期，可能有子宮生長遲滯、流產或早產，甚至有胎死腹中的情況出現」。

藥物治療方式
孕期感染流感，適合接受藥物治療嗎？徐明洸祕書長強調，「孕婦若有感冒症狀、又伴隨持續發高燒、呼吸急促等重度症狀時，應立即就醫，立刻接受治療，也不需等快篩的結果，避免因等待檢驗結果而延誤治療的時機」，他進一步指出，「有症狀時，應儘速在48小時內接受治療。此類藥物目前有兩種選擇，一種是吸入性的瑞樂沙（Relenza），另一種是口服的克流感（Tamiflu），但兩者的藥理作用都相同」。
他說，克流感1顆75毫克，每天2顆（早晚各一顆）服用5天，共計10顆；而瑞樂沙則是每次吸兩口，每天吸2次，一共吸5天」；若是預防性使用克流感的話，則是一天1顆，連續服用7天。萬一病況嚴重，出現呼吸衰竭，則需要進加護病房，「視嚴重程度給予支持性治療」。
克流感與瑞 樂沙在懷孕藥物分級屬於C級，即在動物有致畸胎或死胎危險，但在人體沒發現問題，雖然懷孕時使用對胎兒的安全性資料仍不足，但在經過評估後，認為使用藥物帶來的好處大於對胎兒造成的風險，仍可使用此藥物。徐明洸祕書長表示，「臨床上，這兩種藥物的使用機率高，安全性高，請孕媽咪配合醫囑用藥才好」。目前以上兩種藥物使用在孕婦，以克流感使用經驗較多。

回顧•2009年孕婦染H1N1事件
當時通報疾病管制署的住院（重症）案例中，有三位孕婦，命運各不相同，卻都令人不捨：

• 首例的死亡孕婦是彰化一位越南籍23歲媽媽，24週染病，接受插管治療，27週時以自然產生下800多公克的寶寶，兩天後，不幸過世。

• 一位居住高雄地區的25歲孕婦，以葉克膜搶救成功戰勝病魔，但6個月大的胎兒卻胎死腹中而引產。

• 一名台東縣23歲、懷胎8個月的孕婦，擔心服藥傷害胎兒，拒絕吃藥，導致病程快速惡化，從發病至死亡僅6天，造成一屍兩命的憾事。

接種疫苗預防感染
「預防重於治療」，與其感染流感後，擔心治療是否會影響胎兒，不如事先做好預防。黃玉成醫師指出，「孕婦接種流感疫苗，不僅可以保護自己，產生的抗體會透過胎盤傳給胎兒，保護6個月以下的新生兒」，可說是「一人打針，兩人受益」。他補充，臨床研究證實孕婦接種流感疫苗，可減少40%∼63%的住院機率；有效降低小於6個月嬰幼兒63%的感染機率，並同時降低早產、低出生體重兒的發生率及嬰幼兒住院率，根據國外研究，可減少10%∼20%的早產，連帶地，因早產而衍生的問題也隨之降低；值得一提的是，新生兒可由母乳持續得到免疫保護。
黃玉成醫師提醒，「小於6個月以下的寶寶還不能接種流感疫苗，如果媽媽在孕期有接種的話，所產生的抗體可延續到這段期間，繼續保護寶寶以降低受感染流感的風險」。他強調，「否則萬一6個月以下的寶寶罹患流感，病情相對嚴重，住進加護病房的機會較高」。

建議妊娠滿14週後接種
至於孕媽咪最擔心的事，莫過於「接種流感疫苗後是否容易增加流產機會？」黃玉成醫師指出，根據2009年H1N1疫苗接種統計資料來看，有2.3%的人出現流產，對照正常孕婦即使不接種疫苗，在孕期中也會約有12.8%的自然流產率，相對低很多。事實上，孕婦在接種疫苗後，出現流產或死胎的結果，並不能與接種疫苗引起的副作用直接畫上等號。
徐明洸醫師表示，「妊娠週數還小的孕婦若對於接種疫苗仍有疑慮的話，建議等到懷孕滿14週後再行接種」。他說，疾病管制署會監測全年的流感疫情，疫情較為嚴重的期間約從每年年底開始，到隔年的第20週左右（4月底、5月初）解除，他提醒，「在流感盛行的階段，孕婦都不可輕忽自身的健康」。

接種事項提醒
由於大部分的流感疫苗使用雞胚胎蛋，做為培養、製造的原料，徐明洸祕書長提醒，「對於雞胚蛋白曾有過敏反應者，需要注意，是否適合接種疫苗，應請醫師評估」。
接種疫苗後，請在原處休息30分鐘再離開，以避免萬一嚴重過敏發作，可以即時處置。所有疫苗接種後，均有產生副作用的風險，包括注射部位肌肉疼痛、紅腫，少數人出現發燒、倦怠的輕微反應，通常於接種後的一兩天內會恢復；比較嚴重的副作用是過敏與多發性神經炎（GBS），但發生率不高。徐明洸祕書長提醒，「孕婦接種疫苗後，儘可能多休息與多喝水，若有局部痠痛、噁心、頭暈的不適，請立即就醫」。
另外，也隨時注意胎動變化，「一個鐘頭內沒有感覺到胎動的話，就要提高警覺」，明顯感到胎動減少，請儘速回婦產科就診；即使沒有特別狀況，仍建議在一個禮拜後主動回診，確認胎兒狀況，讓孕婦更加安心。徐明洸祕書長提醒，很多人以為打了疫苗就沒有感染的風險，實際上，打疫苗是一種「防禦」機制，讓身體產生免疫反應，當有一天遇上真的病毒時，免疫力就開始作用，也許仍有不適症狀，但程度會減輕，也可減少重症發生的機會。
今年，首度將孕婦納入流感疫苗公費接種的對象，建議孕媽咪主動詢問婦產科醫師，了解更多的相關資訊，為自己和胎兒做出最好的選擇！

百日咳疫苗也很重要！
2012年11月9日，根據台灣衛生署（現已升格為衛生福利部）傳染防治諮詢委員會的建議，對於孕婦建議於20週之後施打百日咳疫苗，以降低新生兒感染百日咳的機會，降低新生兒嚴重併發症的風險。為何還要建議孕婦接種百日咳疫苗？
黃玉成醫師指出，百日咳是一種古老的疾病，多數人不了解，一般醫師也不會想到此症，「通常有咳久一點的情況出現，小孩易被當氣喘，成年人則多被當做結核病」，加上診斷上的困難，因此，百日咳常難以被診斷出。他進一步說明，確診工具要靠細菌培養或多聚脢鏈反應（PCR），但百日咳菌培養不易，且大部分醫院無法進行多聚脢鏈反應（PCR）檢測；即使以血清檢驗確認也有難度。
值得注意的是，百日咳是一種具有高度傳染性的急性呼吸道疾病，這些年隨著疫苗保護力失效，國內1歲以下幼兒感染百日咳個案有逐年增加之勢，黃玉成醫師強調，「對1歲以下的嬰兒的傷害甚為嚴重，致死率也較高」，基於嬰幼兒的主要傳染者多為父母親、家人或保母，但寶寶要等到2個月大才開始接種百日咳疫苗（含在五合一疫苗中），為避免寶寶出生後到完成疫苗接種的空窗期受到感染，他建議，「用建立包覆策略的方式，即家中即將迎接小生命的家人應主動接種疫苗，以保護寶寶免於感染」。