了解小兒腹瀉
 採訪撰文／彭紹怡
諮詢／台北馬偕紀念醫院小兒腸胃科主治醫師 李宏昌
小孩子似乎很容易拉肚子是為什麼？
除了吃壞肚子、急性感染造成的腹瀉之外，還有哪些腹瀉是可能出現的？
小兒腹瀉必須特別留意的原因是什麼？
以上疑問本篇都將一一為家長解釋，並且針對腹瀉的應對與照護提供專業建議。
6成因+3種類
腹瀉定義及好發年齡
台北馬偕紀念醫院小兒腸胃科醫師李宏昌首先說明腹瀉的定義：每天排便次數增加外，更重要的是每次糞便水量都會增多。而家長可能常會覺得6個月到3歲的孩子很容易出現腸炎、拉肚子的情況，對此李宏昌醫師說明，這是因為腸道內來自母體的免疫球蛋白幾乎消耗殆盡，而自體免疫要到約2歲才會慢慢產生，所以這段時間就容易腹瀉。
此外，家長很可能會將「消化不良」與「吃壞肚子」混淆，李宏昌醫師說，消化或吸收不良是指吃下正常的食物無法被正常地消化或吸收，而腹瀉不見得是吸收不良，比如大腸長瘤會腹瀉，但當小腸不受影響時，就不會出現消化或吸收不良的情形。同樣地，有消化或吸收不良情形的孩子也不見得會腹瀉，例如罹患肝炎或胰臟炎的孩子因為脂肪吸收不良而會產生油油的排泄物，卻不一定會出現稀水型腹瀉。
6成因導致急性腹瀉
- 分泌性機轉（成因）
特色 禁食時仍持續腹瀉。
主因 沙門氏菌、霍亂、毒素性大腸桿菌、神經母細胞瘤等導致小腸或大腸的分泌量增加；小腸分泌增加時糞便呈水狀，量也較多；大腸分泌增加時，糞便則會比較黏，量也較少。
- 滲透壓性腹瀉
特色 禁食時則腹瀉停止。
主因 常見的是輪狀病毒胃腸炎導致乳醣酶缺乏，所以會消化不良，致使營養素 無法吸收。
- 腸子蠕動不正常
特色 腸子蠕動過快或過慢皆可能導致腹瀉，糞便呈黏狀或水狀都有可能。腸蠕動過快時糞便較酸，過慢時因細菌過度增生而導致糞便較有腐臭味。
主因 甲狀腺功能亢進、先天性巨結腸症、腸道感染後造成蠕動增加。
- 小腸表面積減少
特色 禁食時通常腹瀉也會停止。小腸主要功能為吸收；若小腸表面積減少會導致吸收面積減少，而出現水狀糞便。
主因 短腸症候群、輪狀病毒腸炎。
- 毒素造成
特色 毒素刺激小腸增加分泌，故出現水狀糞便。食物中毒者在禁食數小時後，毒素排光，腹瀉自然停止。
主因 食物中毒、小腸細菌過度增生等。
- 黏膜受侵犯
特色 腸子因發炎造成黏膜受傷、失去完整性，因此大腸「再吸收」的能力減少，蠕動增加，會產生具腥臭味的血便。加上糞便中的白血球通常增加，所以有可能出現高燒、腹脹等毒性症狀。
主因 常見於沙門氏菌、志賀氏桿菌、曲狀桿菌、阿米巴原蟲等病菌之感染。
慢性腹瀉種類＆治療
- 慢性間歇性／持續性腹瀉
慢性間歇性腹瀉，可能兩三天腹瀉一次，也可能1星期腹瀉1次；可能是吃到較油膩或新的食物就拉肚子，有些則沒有任何預先訊息。這類孩子平常各方面發育都不錯，但有可能因為父母覺得孩子腸胃不好而不敢給予必需的固體食物而導致孩子體重過輕。慢性持續性腹瀉則常在急性腹瀉後發生，孩子不但天天拉，拉肚子還會持續數星期，父母必須每天餵孩子吃藥才能維持大便形狀。長期腹瀉的情況下，體重與身高皆會受到影響。
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腸炎癒後腹瀉症／乳糖不耐症
有時腸炎已經痊癒，腹瀉卻仍然持續（2週∼2星期之間）時，表示某些地方（如小腸）仍然尚未完全修復，若不能了解腸道目前的受傷狀況，而給予適當飲食調整，則慢性腹瀉無法避免，台灣的小兒慢性腹瀉也以此種病例為多。李宏昌醫師並表示，腸炎癒後腹瀉症中，乳糖不耐症就佔了90％（少數是因對牛奶蛋白過敏）。因為腸炎後乳糖酵素受到傷害，腸黏膜酵素不夠，吃到乳糖無法消化就容易拉肚子，故不能飲用含乳糖的奶粉。
至於先天性的乳糖不耐症比例很少，現在常聽到發生在成人身上的乳糖不耐症則屬於「個體發生學」的範疇：出生時多少能吸收一些乳糖，到了1歲，乳糖吸收達到高峰，之後吸收率變慢慢遞減，到了5歲後便發生乳糖不耐的情形。這種體質性的乳糖不耐症好發於祖先為以農立國的民族，反之，如蒙古人、愛斯基摩人等以牧立國的民族就不容易產生乳糖不耐的情況。比起配方奶（乳糖含量7％）和鮮乳（乳糖含量約4.5％）來說，1歲以上的人可喝調味乳、優酪乳，因此類飲品乳糖含量少，較不會引起腹瀉。
- 慢性非特異性下痢
慢性非特異性下痢的定義是拉肚子超過2週以上；好發年齡為6個月∼3歲；孩子吃了東西沒過多久就會大號；多項檢查（排泄物細菌培養、消化狀況等）結果皆為正常。故此類孩子飲食方面無特殊狀況，體重與活動力也不受影響，家長也不用太過擔心。
李宏昌醫師並解釋，小孩子剛出生時一天大便很多次，之後慢慢會變成一天只有一次，也就是孩子解便次數規則化，其肛門控制力（何時可以上廁所、要不要忍耐）則類似匝道管制的概念。慢性非特異性下痢的病人就是消化排泄系統的控制力發生了問題；一般而言食物進了胃部後，大腦接收反射訊號後告知大腸需要蠕動（右腹升結腸à橫結腸à降結腸），食物消化到最後成了排泄物，到肛門口時因為括約肌發育較不成熟，所以才會出現常常解便的情況。正常的情況下，糞便形成約需20個小時（食物由口到小腸約需2小時，其餘18小時在大腸）；當胃－大腸的反射動作過快時，除了糞便形成時間少於14小時外，孩子一吃下東西就會加速胃－大腸反射動作，使得在大腸排隊等候的糞便馬上跑到肛門口刺激括約肌解便。
腸道蠕動時間測試：
 在美國，會讓孩子吃紅蘿蔔、玉米等食物以方便觀察糞便樣貌，並得知腸道蠕動時間。在台灣，要確定小兒的胃－大腸反射動作是否過快的方法，就是利用活性碳來測試腸道蠕動所需時間。活性碳為黑色，且不會被人體吸收（故安全無虞），所以吃下活性碳後，一直到解出黑色大便的時間，就是腸道蠕動所需時間。
根據成因改善腹瀉
慢性VS.急性 治療重點不同
急性腹瀉則首重「支持性治療」，即對「脫水、電解質不平衡、酸血症」等的處理，以避免病情更加惡化，產生休克甚至死亡的悲劇。當孩子皮膚變乾燥、嘴唇輕微龜裂時就表示缺水；更嚴重時會全身倦怠、眼眶下塌，這時通常併有電解質不平衡與酸血症，導致呼吸急促！故補充水分和電解質是非常重要的。一旦演變成慢性腹瀉，除了要注意吃什麼不會繼續腹瀉之外，如何增加或維持體重（也就是營養的補充）更是重要的課題。
腹瀉的藥物概念
- 抗生素
病毒性感染；抵抗力差的病人尤應使用
病毒型感染時大多有毒性症狀（高燒、腹脹痛、全身倦怠等）
食物中毒
不需使用時用抗生素，會徒增抗藥性，有時亦因抗生素的使用而導致腹瀉（如偽膜性大腸炎）
- 止瀉藥
一般性腹瀉
單純拉肚子
病菌性腸炎（尤其有毒性症狀出現時）
將大腸內髒物全部排出，有助退燒及縮短病程；腹瀉很厲害時可考慮給予收斂劑
腹瀉與飲食
最後，李宏昌醫師並提醒，若要改善腹瀉，可就腹瀉種類來進行不同改善法。如先天性缺乏蔗糖或乳糖酵素時，只要限制或去除食物中蔗糖（含量＜2％）或乳糖含量即可得到改善。至於腸炎過後導致小腸黏膜破壞所產生的暫時性乳糖酶缺乏或合併牛奶蛋白過敏時，治療上可給予不含乳糖和牛奶蛋白的特殊配方奶粉。
另外，臨床上所說的BRAT飲食，B是banana（香蕉）、R是rice（米飯）、A是apple、T是toast（吐司），此4種食物是小腸功能受損後較易吸收的食品，1歲以上的病兒可考慮使用，均有助於腹瀉的改善；慢性非特異性下痢的孩子，在日常攝取的為適齡的脂肪種類為前提下，若糞便檢查結果沒有脂肪吸收不良的情形時，吃點含脂肪的食物（如冰淇淋、乳酪等），也可改善腹瀉。至於慢性頑固性腹瀉類較難治的病例，通常就需要高營養輸入法的治療了。
脂肪抑制、糖分促動
在生理機制與食物的作用關係上，糖分可讓胃－大腸蠕動速度加快，脂肪則會抑制胃－大腸反射，故有便秘情況的媽咪可在早上來杯加糖的冰咖啡，在冰、糖分與咖啡因的幫助下，大多能改善便秘症狀。
李宏昌
現職：台北馬偕紀念醫院小兒胃腸科主治醫師、台灣小兒科醫學會消化系指導醫師
學歷：台北醫學院醫學系
經歷：馬偕紀念醫院小兒部主任、教育部部定小兒科副教授
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